- مشخصات فردی شخص درخواست کننده :

نام و نام خانوادگی :

نام پدر :

شماره شناسنامه :

محل صدور :

تاریخ تولد :

سمت درخواست کننده :

تلفن :

آدرس محل سکونت :

- مشخصات مکانی که جهت فعالیت عاملیت فروش در اختیار دارید :

شهر :

مغازهدفتر

مالکمستاجر

آدرس :

تلفن :

فاکس :

موبایل :

آدرس وب سایت :

آدرس ایمیل :

- اسامی سه نفر از کسبه معتبر محلی که کاملا با شما آشنایی دارند را بنویسید :

نام و نام خانوادگی :
1:
2:
3:

زمینه فعالیــــــــت :
1:
2:
3:

تلفن تمــــــــــاس :
1:
2:
3:

آدرســـــــــــــــــــ :
1:
2:
3:

علت تقضای خود جهت اخذ نمایندگی یا عاملیت فروش از این شرکت را به طور مختصر شرح دهید :

سوابق کاری خود را به طور مختصر بنویسید :

نام شرکت هایی که با آنها کار می کنید را بنویسید :

- پیش بینی فروش ماهیانه :
زیر 20 میلیون ریالبین 20 تا 50 میلیون ریالبالای 50 میلیون ریال

- میزان آشنایی شما با محصولات شرکت :
کممتوسطکامل